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针灸治抑郁,靠谱吗?

   临床实践中,针刺治疗常可以带来抑郁症状的改善。然而,「有获益」并不等于真正意义上的「有效」;由于缺乏高质量的循证学证据,针刺疗法饱受科学界质疑。
  本项Cochrane系统回顾显示,基于低质量的证据,针刺治疗相比于伪针刺治疗的抗抑郁疗效优势微弱,幅度不及与没有治疗相比时,或提示此类治疗中安慰剂效应的存在。
  由于证据质量极低,针刺治疗的疗效是否优于药物,与药物联用时是否优于单用药物,以及是否优于心理治疗,均难以得到确切结论,目前得到的结论需进一步验证。
  此领域亟待开展高质量的对照研究,以解答上述问题。事实证明,围绕针刺治疗开展高质量的临床研究是完全可行的。
  抑郁症对患者、患者家庭及社会造成了沉重的负担。除了抗抑郁药及心理治疗之外,很多抑郁患者倾向于补充及替代治疗,如中草药及针灸(Acupuncture)。针灸是针法及灸法的总称,由于目前很多新型治疗形式已不包含灸法成分,故以下统一采用「针刺疗法」的表述。
  针刺疗法在中国、日本及韩国拥有悠久的历史及实践经验。近些年来,由于缺乏高质量的循证学证据,针刺疗法饱受科学界质疑,很多人认为其疗效主要来自安慰剂效应;幸运的是,这一状况正在逐渐好转。例如美国时间2017年6月27日,权威医学期刊《美国医学会杂志》(影响因子44.405)发表了来自中国的研究文章(research paper);该研究显示,相比于伪针刺治疗,电针治疗6周可显著改善女性压力性尿失禁症状,为此类治疗手段的应用增添了强有力的循证学证据。
  很多患者出于对药物副作用的顾虑而选择针刺疗法。然而,后者也并非完全没有副作用。英国开展的两项大规模前瞻性研究报告称,针刺治疗的不良事件发生率为684/10,000,主要为出血、局部疼痛、症状恶化等,严重不良事件的发生率为0.05/10 000次治疗,或0.55/10 000人。
    研究简介   
  2005年,一组研究者发表了一项Cochrane系统回顾,探讨了针刺疗法治疗抑郁的疗效及安全性。随着近年来循证学证据的逐渐积累,研究者对新证据进行了回顾,并分别于2010年及2018年进行了两次更新。今年更新的作者来自澳大利亚、韩国及中国,北京中医药大学基础医学院循证医学中心王丽琼参与了研究。
   研究者对相关数据库进行了检索,目标为2016年6月前所有发表及未发表的、比较活性针刺治疗相比于对照针刺治疗、无治疗、药物、其他结构化心理治疗(如认知行为治疗)、标准治疗针对抑郁患者疗效及安全性的随机对照研究。其中,针刺治疗的形式包括传统针法、电针及激光针刺;受试者均满足主流诊断系统(DSM、ICD、CCMD)抑郁障碍的诊断标准。
  研究者使用风险比(RRs)评估了二分转归(如治愈/未治愈),使用标准化均数差(SMDs)评估了连续变量(如抑郁症状减分),并进行了meta分析。研究主要转归为抑郁严重度的改善。研究者同时使用GRADE方法对证据质量进行了分级。
  本项系统回顾发表于2018年第3期 Cochrane Database of Systematic Reviews。
    研究结果   
  本次更新共纳入了64项研究,共7104名受试者。大部分研究的实施偏倚风险为高,检出偏倚为高或不明,选择偏倚、失访偏倚、报告偏倚等风险为低或不明确。
研究结果回答了以下五个问题:
1. 相比于不治疗/等候名单/常规治疗,针刺治疗的疗效及安全性如何?
  基于低质量的证据,疗程结束时,手法针刺及电针可中等程度地减轻抑郁症状(SMD -0.66, 95% CI -1.06 ~ -0.25; 5项研究, 488名受试者)。
  基于低质量的证据,尚不能确定两组在不良事件风险方面是否存在差异(RR 0.89, 95% CI 0.35 ~ 2.24; 1项研究, 302名受试者)。
2. 相比于伪针刺对照,针刺治疗的疗效及安全性如何?
基于低质量的证据,针刺治疗组的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)减分优于伪针刺对照组;优势虽具有统计学意义,但幅度仅为1.69分(95%CI -3.33 ~ -0.05, 14项研究, 841名受试者)。
  基于中等质量的证据,尚不能确定两组在不良事件风险方面是否存在差异(RR 1.63, 95% CI 0.93 ~ 2.86, 5项研究, 300名受试者)。
3. 相比于药物,针刺治疗的疗效及安全性如何?
基于极低质量的证据,治疗结束时,针刺治疗在减轻抑郁严重度方面略优于药物治疗(SMD -0.23, 95% CI -0.40 ~ -0.05, 31项研究, 3127名受试者)。然而,采用不同针刺治疗形式与不同药物的研究结果差异很大,难以得出一致性的结论(例如,手法针刺的疗效显著优于某种SSRI)。
  基于极低质量的证据,基于Asberg不良反应评定量表,相比于单独使用药物治疗,针刺治疗的不良事件发生率显著更低(MD -4.32, 95% CI -7.41 ~ -1.23, 3项研究, 481名受试者)。
4. 相比于单独使用药物治疗,在药物治疗的基础上联用针刺治疗,疗效及安全性如何?
  基于极低质量的证据,在减轻抑郁症状方面,联用针刺治疗的效果相当显著(SMD -1.15, 95% CI -1.63 ~ -0.66, 11项研究, 755名受试者)。使用不同的针刺治疗形式时,研究结果差异很大。
  基于极低质量的证据,尚不能确定不良事件方面的差异是否与针刺形式的不同相关(SMD -1.32, 95% CI -2.86 ~ 0.23, 3项研究, 200名受试者)。
5. 相比于心理治疗,针刺治疗的疗效及安全性如何?
基于低质量证据,尚不能确定两者在减轻抑郁严重度方面是否存在差异(SMD -0.5, 95% CI -1.33 ~ 0.33, 2项研究, 497名受试者)。

  基于低质量证据,两组在不良事件发生率方面无显著差异(RR 0.62, 95% CI 0.29 ~ 1.33, 1项研究, 452名受试者)。

  此外,探讨针刺治疗对抑郁患者其他一些重要转归(如生活质量)的影响的研究很少。
    结论   
  首先,本项研究所纳入的证据质量普遍很低或较低,显著影响了结果的解读。例如,相比于单独使用药物治疗,针刺治疗的不良事件发生率显著更低。这看似是一个非常积极的结果,也能解答很多人的疑问,但由于三项相关研究均存在非常严重的偏倚风险(very serious risk of bias),且研究间存在很高的异质性,研究者遂将证据等级下调了4级之多,两个因素各下调2级。

  基于现有结果,与伪针刺治疗相比时,针刺治疗的优势不及与没有治疗相比时,或许提示了潜在的安慰剂效应。由于证据质量极低,针刺治疗的疗效是否优于药物治疗,与药物联用时是否优于单用药物,是否优于心理治疗,均难以得到确切结论,目前得到的大部分结论也有待进一步验证。

  总之,此领域亟需开展高质量的随机对照研究,以探讨针刺治疗相比于其他治疗手段的抗抑郁疗效及安全性。事实证明,围绕针刺治疗开展高质量的临床研究客观上是完全可行的。