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“医学难以解释的症状”临床实践中国专家共识:识别、诊断与评估

“医学难以解释的症状”(medically unexplained symptoms, MUS)是临床各学科最常遇见的问题之一,常被医生们称为非特异症状、功能性症状、神经官能症等。其中既包括各种功能性疾病,又包括精神障碍中的躯体形式障碍。对临床医生而言,这样一组患者究竟该下什么诊断、进行何种评估、怎样规范干预、如何有效防治、是否应该转诊、如何成功转诊,在理论上缺乏为各临床学科所接受的共识,在实践上缺乏操作性流程和培训。
中国医师协会精神科医师分会综合医院工作委员会组织了全国25位来自精神卫生及内科、外科、妇产科、耳鼻喉科、中医科等领域的专家,在参考国内外临床指南和相关研究进展基础上,编写我国第一个MUS临床实践专家共识。全文发表于《中华内科杂志》(2017,56(02): 150-156)。
以下为识别、诊断与评估部分:
1.MUS基本特征:
MUS往往是慢性、波动的身体不适感,体格检查及必要的实验室检查难以找到器质性病因;或者即使有一定的器质性因素或病理改变,但不足以解释这些症状。这并不意味着这些症状是患者"想象"出来的或者伪装出来的,它们真实存在,并且影响患者正常生活、工作的能力,影响生活质量。无法找到相应的病因令患者更加痛苦,不知如何应对这样的症状,反复就医,重复检查,浪费大量医疗资源。
MUS可以涉及身体的任何系统,如疲劳、疼痛、心悸、气促、头晕和恶心等。有的症状轻微,有的会导致严重的功能障碍或功能丧失。
病史中常可发现患者最近受到感染或罹患过身体疾病,或者目睹、听闻别人患重病或死亡,或病前已有焦虑抑郁情绪,症状有时因不良情绪诱发。持久的身体不适感也会导致抑郁等负性情绪,后者再次加重身体不适,并可能引发其他的症状,从而形成恶性循环。
虽然医生反复向MUS患者告知所有临床证据均表明身体问题并不严重,但患者描述病情时仍然常常刻意忽略心理上的痛苦,而着重描述甚至放大身体的不适感。为了获得对疾病的解释和支持,一些患者会对医生的诊治能力提出质疑,从而频繁地更换医生、医院。还有的患者会要求医生为其增加额外的诊治时间,或者要求开具某些疾病证明。这些情况都容易令医生失去耐心并影响医患关系。
2.各临床专科常见MUS的特点:
见表2:部分专科的常见医学难以解释的症状表现(如下图)

3.评估与分级:
由于MUS是一组症状,其评估需要从各专科的生理方面和患者的心理社会方面全方位进行,评估中需注意识别潜在的躯体疾病,对于复杂案例常需要多学科、多角度评估。本共识主要介绍生物-心理-社会的评估方法,各专科的症状评估请参照相关临床指南或共识。
(1)评估:目前缺乏单一有效方法识别哪些MUS患者需要接受治疗。
病史信息主要来自患者,但当躯体症状严重、持续时间较长时,还需从患者家属处获取信息。应复习既往就诊记录及检查结果,以明确目前的症状是否在之前就已存在,症状有无变化。
临床评估时需详细了解下列情况:①目前主要的躯体症状;②其他相关的躯体症状;③精神状态和情绪问题;④最近的应激性生活事件、不良处境,或其他的外部因素(如家庭、工作、人际关系等问题);⑤既往有无相似的症状或问题;⑥患者对其症状的归因;⑦患者对症状和疾病担忧的程度,家庭成员对患者情况的紧张、关切程度;⑧患者功能受损的程度(躯体功能、家庭功能和社会功能),以及在相关人际系统中产生的影响;⑨患者及家属对治疗和检查的期望程度,以及对既往求助、求医经历的看法。
目前常用的筛查工具有患者健康问卷躯体症状群量表(PHQ-15)和健康焦虑量表(whiteley index)。量表分别测量躯体症状的数量和健康焦虑的程度,是评估MUS严重程度两个重要的维度。
(2)分级:分级的主要目的是识别躯体症状的风险性和根据分级进行相应处理。首先,是否会转为慢性、严重的功能受损和导致反复就诊行为;其次是症状的复杂性,如共病、应激及疾病行为。
① 低风险,病情轻:患者经历躯体症状(尤其在压力较大的环境中)的时间较短,症状的严重程度低,未引起严重的功能受损,愿意和医生讨论社会心理因素。复杂水平最低,预后良好。
② 中等风险,病情较重:患者的躯体症状持续时间相对较长,有一定程度的功能障碍。症状有一定的复杂性,存在共病,常合并心理/精神障碍。这使得治疗的选择复杂,容易将关注点放在明显的躯体或精神障碍某一个方向上,而忽略其他因素。如果在评估时忽略这种复杂性,可能影响治疗,导致预后不佳。
③ 高风险,病情严重:患者有持久的躯体症状,有明显功能障碍或功能丧失。医患关系可能存在严重的问题,患者频繁在医院间转诊的情况较明显,并可能住院治疗甚至接受手术。患者可能执着于争取与实际情况不符的残疾补贴或有其他的法律诉求。