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前沿第三十四期:中国大陆精神专科服务的 4 大问题与 6 大趋势

    根据 2012 年调查资料,截至 2010 年底,中国大陆共有精神卫生机构 1650 家。其中,专科医院 874 家,综合医院精神 / 心理科 608 所,康复机构 74 家,门诊 94 所。目前,全国精神科开放病床约 228100 张,平均密度每万人口约 1.71 张;精神科从业人员中,精神专科医师约 2 万名、护士约 3.5 万名,平均每 10 万人口分别为 1.49 名和 2.58 名。我国精神专科医院患者平均住院日中位数为 46.5 天(中央、省级专科医院 68.3 天,地市级 54.2 天,县级 41.7 天,民营 31.7 天),精神专科医院平均床位使用率 92.5%( 中央、省级专科医院 98.0%,地市级 98.0%,县级 91.5%,民营 79.9%)。
  当前中国大陆精神专科服务又面临着哪些诸多挑战?未来的发展趋势又是如何呢?

挑战与机遇篇

资源严重不足
全国精神科开放病床约 22.8 万张,平均每万人口精神科病床数不到国际平均水平的 40%(1.71 vs 4.36);
全国精神专科医师约 2 万名,平均每 10 万人口精神科医师数仅为国际平均水平的 32%(1.26 vs 3.96);
精神科社会工作者、康复治疗师、职业治疗师、临床心理学家奇缺,队伍整体素质有待进一步提高。
主要原因包括:政府投入严重不足;精神医学基础教育薄弱;精神专科从业人员收入水平普遍低于其他临床专科,难以吸引优秀的医护毕业生。

发展严重失衡
机构分布方面,中国精神卫生服务资源主要集中在一线城市以及广东、江苏、浙江、山东等经济发达省份,全国近 2/3 的县区没有精神卫生机构。
服务能力方面,一些县区精神卫生机构仅能提供基本的专科服务,主要工作几乎仍停留在收容与看管。

社会偏见严重
社会对精神病院、精神病人甚至精神科医生和护士存在广泛偏见,他们被视为不同寻常的「异类」。
国内有调查发现,近 75% 的人不愿意与精神病人或曾有精神病的人一起就餐、工作、出游、就学,不愿意与他们相邻而居或交友。

工作面临风险
某些精神障碍患者具有难以预测的攻击和暴力行为。精神科医师尤其是护士、护工等一线工作人员,较其他临床专科工作者面临更大的风险。
有调查显示,精神专科从业 5 年的人员中,遭受精神病人暴力伤害比例超过 50%。鉴于此,国家劳动和社会保障部门、卫生行政主管部门从政策上给予精神专科从业人员更高的卫生津贴(俗称挨打费)。

发展面临机遇
面对日趋严峻的精神卫生形势,中国政府对精神卫生工作的重视程度不断提升,2013 年 5 月 1 日,国家《精神卫生法》开始实施。
根据国务院办公厅《全国精神卫生工作规划(2015-2020 年)》要求,到 2020 年全国精神科执业医师数量增加到 4 万人。
在这些背景下,精神科机构、队伍、能力建设等都面临巨大的机遇。可以预见,中国将迎来精神卫生事业的提质、增量、优效时期。

未来趋势篇

机构运作:「医院 - 社区一体化」服务
参考西方发达国家的发展模式,中国各地精神专科机构也逐渐打开病房和医院大门,把服务场所扩展到综合医院、养老机构、社区、企业、机关、学校、警队、法庭等场所。
深圳市创建的精神卫生服务「院前预防 - 院中诊疗 - 院后康复和管理」的「深圳模式」,就是其中的代表之一。

服务理念:以患者为中心
长期以来,中国社会崇尚集体主义,讲求整齐划一,个体服从群体,群体服从威权。目前精神卫生服务中,患者是否治疗、采用什么方式治疗等,主要还是听从医生、家属甚至上级的意见,很少遵从患者的想法。
而国际上关于精神卫生服务的共识是:在病人本人或其代理人同意的前提下,在最小限制性的环境中进行治疗,且治疗应该是给病人而不是给家庭、社区、医务人员或国家带来最大利益(引自世界精神卫生联盟,卢克索尔人权宣言 1989)。

服务团队:以精神专科医师为核心的多学科团队
以精神专科医师为核心,与临床心理学家、康复治疗师、职业治疗师、社会工作者、公共卫生专家、精神科护士等一道,组成多学科工作团队,为精神障碍患者提供医疗、护理和康复服务,促使患者尽早回归家庭和社会。
目前,这种多学科团队工作模式在西方发达国家十分盛行,国内在北京、上海、深圳、无锡等城市也开始引入这种模式,并已取得令人欣慰的进展。

病房管理:专病专科诊疗研究中心模式
专病专科诊疗研究中心服务模式最初盛行于大型研究型综合医院,比如将心血管内外科、心导管科、心血管 ICU、心血管影像科、心电生理科及心血管疾病研究部门等集成为一个心血管疾病诊疗研究中心,多领域专家形成合力为心血管疾病患者提供服务。
目前国内精神卫生专科机构在临床专科尤其是住院病区设置方面,主要还是分轻重精神障碍、按男女分区管理的方式。
这种将同种疾病患者分散在不同住院单元的管理模式,未来很可能被专病专科诊疗研究中心所取代。使患者得到更精细、更高效、更专业的诊疗与康复服务,同时也方便围绕同一专病开展教学及科研工作。

临床服务:全科医学和其他专科医师共同参与
根据 2013 年实施的《精神卫生法》,精神医学诊断只能由精神专科医师作出,这一规定正广受诟病。一些专家指出,正如临床各科医师都具有诊疗上呼吸道感染的权力一样,各科医师诊疗抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、进食障碍等的权力也应该得到尊重和保护。
目前,中国国家卫生行政主管部门正在积极推进面向其他专科医师和全科医师的精神医学教育,县区其他临床专科医师经过一定培训后增加注册精神专科执业范围的工作也在快速落实。

信息技术:基于互联网的现代服务
信息技术正在改变传统的服务模式,电子病历、远程医疗、基于大数据的医疗决策等,将逐步深入并改变未来的精神卫生服务。