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融入大医学,献力大健康

  根据国家卫生计生委疾控局在2017年4月7日"世界卫生日"上发布的资料,截至2015年底,全国共有精神卫生机构2 936家[1],参照卫生计生委2016年统计年鉴,2015年我国有精神专科医院920家[2],那么超过2 000家综合医院开设精神科。从数字上看,综合医院精神科的数量已经超过精神专科医院,但如果把全国综合医院的基数(17 430家)放进来,能够提供精神卫生服务的综合医院还不到1/8!

  中国的精神卫生服务停留在以专科医院为主,这一局面的形成有历史原因。如我国第一家正规意义上的精神病院,最初是嘉约翰医生(John Kerr)提议在广州的博济医院中设立精神科病房,收治无家可归的精神疾病患者。但是广州传道会及慈善家和美国长老会对此并无兴趣,嘉约翰医生便自掏腰包,单独建立了惠爱医癫院[3]。我国第一个国家精神卫生规划"中国精神卫生工作规划(2002—2010年)"[4]关于精神卫生服务表述是:"建立以精神卫生专业机构为主体,综合医院为辅助,基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托的精神卫生服务体系和网络",这也反映了政策的导向。此外一些现实因素的顾虑也促使精神科在大医学的门口甚至门外久久徘徊,综合医院的管理者或者认为设立精神科会"吓跑"躯体疾病的就诊者,或者认为精神科是赔钱科室,不值得为此费心费力。

  精神科与大医学长期"隔绝"的不良后果实际上已经逐渐显现。单从精神专科医院来讲,可以概括为:(1)精神科医生躯体疾病诊疗知识严重退化,既不能及时识别精神障碍患者并发的躯体疾病,也不能给予恰当的处置。(2)对综合医院层出不穷的新技术、新设备、新手段信息不灵,反应迟缓,精神科的诊疗方法日显陈旧。(3)精神专科医院对医学毕业生的吸引力下降,不少专科医院缺编严重,专业人员整体素质偏低,与其他学科的人才差距在扩大。(4)一些亚专科,如儿童精神科、老年精神科、物质依赖科,受神经发育性疾病、代谢性疾病、伴发躯体疾病的诊疗手段和诊疗经验的限制,已经影响了患者的收治范围和专业的发展。

  即使设立在综合医院的精神科,发展状况也不都尽如人意。多数综合医院的精神科仅仅是按照评"三甲"的基本要求设置,三五个人(或来自其他科医生转行,或自专科精神病院调入),七八条枪(以"心理CT"为标配),既无临床服务特色,也无专业研究方向。地理上偏居一隅,行政上置于大科室如神经科之下。医院不指望挣钱,也不指望增光,科室自然也落得自在。

  不管精神科从业人员有无"自觉性的"焦虑,这一行业都面临着前所未有的机遇和挑战。机遇在于政府一系列方针、政策和措施的出台:(1)精神卫生首次在国家健康战略中占据了重要位置,习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上的报告指出"要加大心理健康问题基础性研究,做好心理健康知识和心理疾病科普工作,规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务[5]。"(2)中共中央、国务院颁布的《"健康中国2030"规划纲要》[6],在第五章中也专门把心理健康作为独立的一节,并提出"到2030年,常见精神障碍防治和心理行为问题识别干预水平显著提高"。也特别强调了"加强全科、儿科、产科、精神科、病理、护理、助产、康复、心理健康等急需紧缺专业人才培养培训"。(3)2017年1月9日,国家卫生计生委、中宣部等22个部门联合印发了"关于加强心理健康服务的指导意见"[7],虽然用了心理健康这样一个名词,但是文件的内容却涵盖了从促进全民心理健康水平到重性精神障碍的管理;还特别针对精神卫生专业机构提出要求:要充分发挥引领示范作用,对各类临床科室医务人员开展心理健康知识和技能培训,注重提高抑郁、焦虑、老年痴呆、孤独症等心理行为问题和常见精神障碍的筛查识别、处置能力。要建立多学科心理和躯体疾病联络会诊制度,与高等院校和社会心理服务机构建立协作机制,实现双向转诊。机遇空前,挑战同样巨大。依笔者所见,挑战最为突出的无外乎在观念的狭隘和人才的短缺上,而两者又互为因果。观念上的狭隘与保守与精神科长期与大医学的疏远、隔离不无关系。精神科往往喜欢关起门来当皇帝,热衷成立各种名目的学会、协会,举办各种"高大上"的"峰会""论坛",实际上在各个会议上频频露面的无非是那几张老面孔,报告内容中"老生常谈"的也为数不少。人才的短缺更为严重。一些崭新瓦亮的精神科医院,常常因为医生严重缺编而导致床位使用率低下。近2年精神科执业医师数量的快速增长,多半源于"转岗"或"加注",而原定每年500名住院医师规范化培训指标,年年招不满。精神科医生数量的增加,反而稀释了精神科队伍中高学历和接受过完整培训人员的比例。

  大医学各个学科不断进步,过去看起来与医学不沾边的新兴学科,也正在大踏步进入临床医学领域,悄悄地改变着临床医学的实践方式。材料科学的发展,重塑了骨科等手术科室的操作流程;人工智能日益渗透进医学影像科、病理科的诊断过程;医生培训中引入虚拟现实技术,缩短了某些专科如神经外科医生的培训周期。而精神科要么对这些新兴学科缺乏觉察,要么对此不感兴趣。其后果有可能导致精神科在未来学科融合、技术提升的浪潮中,丧失主导权甚至话语权。

  精神科自身的发展问题,还是要依靠精神科广大同仁来解决。单纯依靠政策倾斜、领导支持,恐怕不能解决根本问题。真心希望我们的同行能够在新的一年里:(1)从心理上和地理上打破精神专科与综合医院的隔离,不再"偏安一隅",而是主动出击,通过各种方式与大医学融合,扩展自己的生存空间,让临床其他科室的同行感受到精神科服务的必要性,同时尽力避免精神专科机构住院患者的慢性化、老龄化。(2)把人才建设放在首位。学科的竞争归根结底是人才的竞争。在精神科中,除了人才"孔雀东南飞"经久不衰外,最近几年又出现了从专科医院向综合医院精神科的人才流动趋势。这种流动从精神卫生的大格局来说,未必是坏事,但对本来就人才稀缺的精神专科医院就可能是"雪上加霜"。精神科的领导者特别是专科医院的管理者,应该善待自己的业务骨干,既不要怕比自己出名,也不怕比自己钱多。在"多点执业"的大环境下给自己的医生一定的自由度,让精神科医生可以凭自己的本事过上体面的生活,我相信这样一来医生们一定会更好地回馈自己的科室、自己的医院,也会给择木而栖的规培生多一个选择精神科的理由。(3)要秉持合作和开放的态度。对于精神科这样一个弱势学科来说,"抱团取暖"才是胜利的法宝。虽然有限的资源使得不同机构之间存在一定的竞争关系,但是竞争应该是暂时的,合作才是长久的。跨地区、跨行政隶属关系的合作,如果是建立在真诚、平等的基础上,一定是互惠互利,达成"共赢"的。同时,精神科也应该对其他学科特别是一些新兴学科持开放态度,在严格遵循伦理原则的基础上,积极参与新技术、新手段的研发和验证,争取在未来学科的"升级换代"中占据主导地位。

  为了编纂中国精神卫生发展史,我们特意去中华医学会的档案室,找到1963年中华医学会神经精神科学会第一次年会的全部档案。这次会议是在"三年困难时期"结束后不久召开的,全体代表克服旅途劳顿,在广州进行了近一周的学术交流。我们在逐一翻拍会议资料时,不仅感叹当年开会条件的简陋,更是为前辈们对学术孜孜以求的认真精神所折服。一百多页的会议资料,几乎全部是手写文件,从会议开幕致辞到大会总结报告,从小组发言纪要到会议签到,字里行间透露出与会者的专注与热忱。这次会议虽然成为"前十七年"的绝响,但是其对当时精神科学术的推动作用,和对后辈们的教育意义,都不应该忘记。实际上,这种对精神卫生事业的专注和热忱,从来都没有在一代一代的精神科同道中失传。只是在时代的剧烈变迁中,这一精神的光芒会有时变得不那么纯粹和夺目。回顾新中国精神科几十年的发展史,应该说我们已经度过了发展历程中最困难的一段时光,在学科发展的辉煌到来之前,同道们仍需振作起精神,付出艰苦的努力。