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精神分裂症患者的吞咽障碍

  精神分裂症是一种严重的致残性精神障碍,主要治疗靶点为阳性、阴性、认知、情感症状及自杀行为等。然而,精神分裂症患者同样会出现各种各样的躯体问题,尤其是突发性的躯体事件,往往为精神科医师所顾虑甚至忌惮。

  例如,与吞咽障碍相关的噎食、误吸及窒息等在精神分裂症患者中并不鲜见,甚至可能相当严重。例如Regan等发现,精神分裂症住院患者中,存在吞咽障碍者的比例为23%;爱尔兰的一项研究中,精神科住院患者窒息死亡(大部分与噎食有关)的发生率为85/100,000,为一般人群的一百倍以上。患者噎食所造成的不良后果,包括死亡,通常与气道阻塞导致窒息或吸入性肺炎有关。

   一项发表于Dysphagia的综述中,来自美国的一组研究者对精神分裂症患者吞咽障碍的病理生理学及管理进行了探讨,旨在提高精神科临床医师对此类现象的认知及处理技能,减少相关不良事件的发生。

概述

  绝大部分精神分裂症患者的吞咽障碍可大致分为两类:与疾病本身有关,以及与治疗药物有关。针对后者的研究相对较多,大部分与抗精神病药的锥体外系副作用(EPS)有关,但其他一些非神经性的不良反应,如口干及流涎,也可能扮演着重要的角色。

  就疾病本身而言,精神分裂症所固有的某些行为障碍也可能造成吞咽障碍,主要是各种尚未得到充分研究的异常进食行为,如进食过快或单口食物体积过大等。

表1 与吞咽障碍相关的药物副作用及其常见药物(Kulkarni DP, et al. 2017)

表2 与吞咽障碍相关的行为问题(Kulkarni DP, et al. 2017)

如表1及表2。需要指出的是,目前有关吞咽障碍患病率的研究报告通常并不区分是何种原因所导致。

与治疗药物相关

药源性帕金森征

  抗精神病药是精神分裂症治疗的基石,主要机制仍是阻断中枢神经系统多巴胺D2受体。然而,相比于二代药物,第一代抗精神病药的多巴胺能阻断效应往往会带来更多的问题。

  早在1957年,即第一种现代抗精神病药氯丙嗪上市4年后,美国就已经出现了关于患者吞咽障碍及噎食的顾虑,而抗精神病药与吞咽障碍的剂量效应关系也得到了确认。这一现象最主要的原因可能是阻断黑质纹状体多巴胺通路,导致药源性帕金森征(drug-induced parkinsonism),此时患者可出现帕金森病(Parkinson's disease)所有的典型体征及症状,包括延髓症状,其病理生理学也与帕金森病类似。

  具体而言,与帕金森病患者类似:药源性帕金森征可影响患者在口期的吞咽功能,舌部运动不利、口部食团形成缓慢及构造混乱、对食团的控制不良、口期食物传输减慢等。相比而言,咽腔期的吞咽功能异常与误吸及窒息的关联度更高,主要表现为喉部上抬延迟、缓慢且不完全,咽部蠕动不良,声门保护差,食物堆积在梨状隐窝,进而导致误吸。一般认为,抗精神病药较少影响食管期,但这一观点尚未得到系统研究。

  无论是第一代抗精神病药还是第二代抗精神病药,与药源性帕金森征相关的吞咽困难病例报告均很多。抗精神病药所致帕金森征的常用治疗手段包括换药,如从一代药物换为二代药物,或换用另一种不同种类的二代药物,以及联用抗胆碱能药物(如苯海索或苯扎托品)或金刚烷胺。一些研究显示,上述手段的确可以改善药源性帕金森征。另外,门德尔松手法(如有意识地延长咽部上抬)可能有帮助。

  有关药源性帕金森征患者饮食调整的研究仍然缺乏,但如果采用上述换药及联合治疗均未奏效,针对帕金森病患者的一些饮食调整手段,如小口进食、采用“黏稠液体”(Thickened liquids)饮食等,或许也可用于药源性帕金森征患者。

肌张力障碍

  肌张力障碍是一种急性肌肉痉挛,通常累及头颈部,常发生于抗精神病药治疗过程中,对患者尤其是既往未使用过抗精神病药者造成了很大的痛苦。与药源性帕金森征有所不同的是,显著的肌张力障碍常见于使用第一代抗精神病药的患者中,二代药物很少出现。此外,这种不良反应多见于相对年轻的患者,以及治疗的最初几天。

  急性肌张力障碍对吞咽障碍的影响主要集中于下颚、舌部及咽部,喉缩肌麻痹、颚上抬不良、呕反射缺乏及口咽动力严重低下等均有报告。Nair等报告了一例少见个案:患者使用利培酮时出现悬雍垂肿胀,表现类似变态反应,使用抗胆碱药苯扎托品后迅速改善,怀疑为肌张力障碍的特殊表现形式。作者提出假说:上颚及悬雍垂周边发生肌张力障碍,阻碍静脉回流,导致悬雍垂肿胀。

  肌张力障碍往往较为急迫,处理方法与药源性帕金森征类似,包括联用外周抗胆碱能药物,以及换用另一种抗精神病药。肌张力障碍很少表现为喉痉挛;然而一旦发生,处理相当棘手,需急诊处理,往往需要行气管插管。

迟发性运动障碍

  迟发性运动障碍(TD)是一种慢性的、常不可逆的EPS,多发生于长期使用抗精神病药后,主要表现为面部、下颚、舌等部位的舞蹈样运动。TD确切的病理生理机制仍不清楚,目前的主流观点认为,长期使用抗精神病药阻断黑质纹状体通路上的多巴胺受体,导致后者超敏,进而发生TD。一些研究者报告了与TD相关的吞咽障碍个案,大部分与舌及咀嚼肌的舞蹈症样运动及协调能力受损有关,但咽部及食管上括约肌的运动异常,以及吞咽反射延迟、咽部上抬及闭合不利可能也参与其中。严重病例中,TD可累及膈肌,导致呼吸功能不协调,进一步干扰了吞咽动作。

  TD的治疗效果尚不理想,预防可能更为重要。若患者已出现TD,如有可能,应及时停用相关抗精神病药,换用EPS较轻的抗精神病药,往往可以在3个月内使TD症状有所改善。如果停药/换药无显著疗效,可尝试联用其他治疗手段(延伸阅读:迟发性运动障碍治疗药物一览)。饮食调整尚缺乏证据,有研究者主张黏稠液体饮食,并鼓励患者放慢进食节奏。

口干、流涎、反射抑制及过敏

  精神分裂症患者的大部分医源性吞咽困难与抗精神病药的EPS有关,但此类药物的其他一些副作用也可能导致患者出现吞咽困难、噎食或误吸。很多抗精神病药具有一定的抗胆碱能效应,常导致显著的口干,而严重口干可导致食团难以形成及传输,升高噎食风险。如果药物治疗方案无法调整,可考虑安排较湿润的食物;一些患者也可食用带有酸味的糖果,以刺激唾液分泌,或使用唾液替代物。另一方面,抗胆碱能药物还可抑制食管蠕动,也会影响食物的传输。

  略显矛盾的是,作为抗胆碱能效应最强的抗精神病药,氯氮平同时是一种选择性M4毒蕈碱型胆碱能受体激动剂,经常导致严重的流涎。对于一些患者而言,流涎可能引发误吸及窒息。问题在于,氯氮平往往用于对其他抗精神病药应答不佳的患者,一旦氯氮平耐受性不佳,这些患者常面临无药可换的状况。如果流涎确实很严重,可考虑联用抗胆碱能药物,或腮腺内注射肉毒杆菌毒素。

  一些精神分裂症患者同时使用了苯二氮䓬及其他镇静类药物,这些药物可抑制呕反射,升高呛咳及误吸风险。例如,Buchholz等报告了两例精神分裂症患者,使用苯二氮䓬后出现弥漫性咽部瘫痪及误吸;Wyllie等报告了两名患儿,使用苯二氮䓬后出现迟发性环咽肌松弛,导致内容物溢入气道。上述作者均认为,这些不良反应发生于脑干水平。

  另外一种罕见而严重的情况是,部分患者可能对特定药物过敏,出现变态反应及血管性水肿,甚至危及生命,同样需要警惕。

与精神分裂症相关

  相比于抗精神病药所致EPS及其他副作用,精神分裂症患者异常进食及吞咽行为所导致的误吸、噎食及窒息事件可能更多,但临床关注似乎不及前者。

  六十多年前,针对临床实践中此类问题的报道就已经出现,远早于抗精神病药进入临床的时间。尽管尚缺乏系统的研究,但异常行为相关的吞咽障碍似乎多发生于病情更严重的住院患者。在其1955年撰写的课本《精神分裂症解读》(Interpretation of Schizophrenia)中,Arieti提到了“进食过快”(tachyphagia)及其他一些行为改变,而进食过快可能是精神分裂症患者最常见的行为异常之一。有研究者将这一现象归咎于住院制度——给患者的进餐时间过于有限,但本文作者认为,这种观点是不成立的。

  相比于进食过快,其他一些行为可能更危险。数不清的研究者描述了以下现象:精神分裂症患者一口吃下的食物分量过大,很容易造成噎食及窒息,经常需要采用海姆立克急救法,有时甚至导致死亡。针对急性窒息死亡者进行尸检时,经常可以发现体积很大、常未经咀嚼的食团卡在咽部或气管。有些患者对食物的咀嚼不足,囫囵吞下食物或一些不可进食的物件,或将大量食物置于口中而不咀嚼下咽。有研究者认为,患者在就餐时注意力不集中或走神可能是一个诱发因素。

   Keith等观察了25名精神分裂症患者的进食过程,发现患者存在“不成熟”的吞咽模式——舌头向前伸,嘴唇上撅。作者认为,这种现象可能是精神分裂症所固有的吞咽生理学异常。一个问题在于,这种现象也可能属于TD较轻的临床表现,但遗憾的是,作者未明确提供这些患者使用抗精神病药的情况。

  目前,尚无研究者系统研究过精神分裂症患者的异常吞咽行为。本文作者发现,这些问题似乎更倾向于间断出现,而非慢性持续存在,导致相关风险评估非常困难,治疗手段及抗精神病药针对此类行为的疗效也不明确。一种全面的多学科综合干预似乎有助于改善此类问题:Applebaum等报告称,其开展的院内项目使患者的噎食发生率下降了75%,主要元素包括工作人员教育、就餐观察、饮食调整、患者训练等。需要采用口头或书面形式,提醒患者放慢进餐速度,每吃完一口即放下餐具,咀嚼充分后吞咽,再吃下一口。

  问题在于,患者可能记不住、不重视或不遵照上述指令;因此,一些被动的手段可能更有效,包括使用规格较小的餐具、控制容量的杯具、处理更为精良的食物等。

  相比而言,病情较轻、居住于社区的患者可能较少出现上述现象,但目前尚缺乏研究证据。无论如何,除药物副作用外,精神分裂症本身即可能伴随异常的进食行为及吞咽障碍,需加以重视。

结论

  吞咽障碍在精神分裂症患者中绝不少见,严重时可致命。然而,人们目前针对此类问题的了解仍非常有限,明确需要进一步研究,尤其是疾病本身相关的吞咽问题。我们需要了解,哪些患者的风险最高,其病理生理学过程如何,积极治疗时的效果如何,及其最好的管理及康复措施。